[重症]急性心衰竭

算一算，我也大概快一年沒發文跟大家碰面了，一直被催稿(嘲笑)，不過...內科真的是很忙啊！而且這個以讀書筆記為初衷建立的部落格，實在是很怕才疏學淺誤了讀者。本是想說閉門練功個一陣子再來繼續發文，但擺著擺著還是有新朋友三不五時來訪一下。不發文越來越說不過去了...就以一個小品案例，加上一點筆記，來跟大家說聲端午節佳節愉快。

首先來看一下Patient profile

這位女士因為症狀加劇來到敝院急診，(中略)
在急診的EKG如下

急診醫師即開始Heparin並loading Dual-antiplatelet.接著轉送入內科加護病房.

ICU
小小的值班醫師於是開始病史的詢問和理學檢查

殊不知就在檢查完坐回station要開立醫囑時, 這位女士突然間就大喘起來, 主訴吸不到氣, 無法躺平,呼吸方式呈現深快呼吸約每分鐘25-30下, 臉部脹紅.此時 EKG momitor showed sinus rhythm, 剛好開立的chest film 機器來了，照的片子如下

在嘗試短暫使用BIPAP後女士依然是深快的端坐呼吸,很明顯地使用呼吸輔助肌. 值班醫師此時決定幫她插管. 那麼在插管後的處理呢? 

除了在STE-ACS 要緊急通血管外，照這位女士高度懷疑chronic ischemic heart 的情形，還是先內科治療穩定她的vital signs再說。




[Review table: Medical management of acute left heart failure]

• 其中 Euvolemic cold and dry shock: LVEVD 可能是低的, 這時可能可以考慮boluses fluid
• Levosemendan 這種一支好幾萬全院只常備一支的藥就讓他pass吧

回來看病人插管後

這位女士在插管後的收縮壓高達190 mmHg. Pulmonary congestion symptom &sign 明顯 不過周邊並無hypervolemia 的證據. 值班醫師於是上調 Angidil (Isosorbide Dinitrate) pump. 考慮病人沒尿長期洗腎, 聯絡腎臟科緊急洗腎,不料在上機20分鐘後,血壓剩下60/43 mmHg. 這時候......?



[Review part 2: inotropes/vasocontrictor]

Dobutamine: 在增加stroke volume的幅度高於減低周邊血管阻力的情形下,有可能可以提升血壓，其餘的情形下可能需要同時使用一個血管收縮劑來維持血壓．

Dopamine
本院內科加護病房泡法 (以60 公斤當例子概算):
Dopamin: 200mg (5ml) in D5W 95 cm
Run 5cc/hr 時大約  2.6 mcg/kg/min

中劑量時作用以Beta Receoptor 為主
高劑量時已Alfa Receptor 為主

因此劑量 5-15mcg/kg/min (本院大概是 run 10cc/hr - 30cc/hr 左右)時在心因性休克時可以同時達到提高心輸出量及系統性血管收縮的效果．


利尿劑的使用:小心
急性心衰竭時出現的肺水腫並不必然代表extracellular volume overload，其形成的原因可能源自於心舒張異常 (Diastolic dysfunction) PWAP 的下降．
利尿劑的靜脈注射會導致心輸出量的下降（preload 的下降及afterload反應性的上升）

因此利尿劑的靜脈注射給予最好是在有Hypervolimia的證據 (周邊血腫或者近期體重上升)，或者PWAP 在vasodilator 或inodilator的治療下持續上升 (>20 Hg)

Dosing:
靜脈bolus 給予的效果約在15分鐘後開始，在一小時達到peak並且持續兩小時

• 正常的腎功能:Furosemide IV 40mg
• 兩小時觀察尿量，合理效果大概至少出來１L
• 效果不好則增加劑量到 80mg
• 效果仍不好可以認定為resistant
• 效果滿意的劑量則可以一天給予兩次

• 腎功能不全者起始劑量為100mg IV
• 可以增加至 200 mg IV
• 若仍反應不佳則認定為 resistance

利尿劑的使用目標至少脫掉 5-10% 之體重

利尿劑抗性 (Diuretic Resistance)

加上 Thiazide

• block loop of  Henle 的 Na reabsorption
• 推薦使用Ｍetolazone，但敝院只有hydrochorlothiazide

Final

第一次嘗試洗腎因為血壓不穩定於是提早收機

值班醫師除了停用Angidil之外，開上了 Dopamine pump，速度設定在 7 mcg/kg/min. 

(以這個個案而言，相較高的心跳使用Dopamine其實是有較高引發arrhythmia的機會)

在那之後收縮壓雖然回到 90mmHg, 但心跳高達 190bpm, monitor 顯示為 regular narrow rhythm, 在給了Adenosin 6mg, 12mg 後rhythm判定為sinus tachycardia.

值班一時於是調整升壓藥物為 Norepinephrine 0.13 mcg/kg/min. 並嘗試給水 bolus 200c.c challange. 

這時插管完後開立的CXR機器也來了，照了第二張 CXR 如下

在這之後, 心跳慢慢降至 140 bpm...104 bpm. 醫師在血壓穩定後嘗試CVVH. 升壓藥物在主治醫師查坊後調整為單用 Norepinephrine infusion.

在第二次CVVH過程中,又一次的低血壓提早收機

接下來隨時間過去,升壓劑逐漸上調,女士逐漸昏迷, 最後在第三天開人世.

以上簡單提了acute left heart failure 一開始的medical management，還有其他不同種類的heart failure，Circulation 2017年有出一篇guideline，內含一張簡明扼要的summary表格，可以參考！