[EKG系列] 藥物引起的QT prolongation : 機轉與風險

會有這一篇，是藉著在學弟妹們的討論社團中，來讀到這篇來自長庚急診的Case Report，就（趁這個時候像我們學長和偉大的第一線急診醫師致敬）。藥物造成的 QT prolongation 在臨床上開藥時時不時會看到提醒，雖然不常發生，但卻一直長存我心中。究竟這QT的Prolongation背後代表的是什麼意思呢？就用這幾篇Review合併一起來看看心電圖的後半段藏了什麼玄機。

首先還是把長庚這Case Report 整理一下：

機轉與原因

<註：離子通道圖裡面綠色的都是鉀離子通道>
要看心電圖的機轉一定要在上面這張圖四個區域跳來跳去，可能會是長久一來讓人困擾的原因吧。這裡要特別注意 IKr 這個鉀離子電流的開始和結束，對應的心肌肌電圖位置。

這篇是之前介紹Ｕ波的網誌有引用過的圖，再拿出來看一下。同樣的注意下面會討論的關鍵波段-phase 3 （心肌細胞的再極化期），對應到體表心電圖大約就是Ｔ波的位置。

M Cell 因為快開快閉的特性，以其他開啟的時間點，在第三期的repolarization 影響甚巨。（可以上面對照個離子通道開啟的時間）

從上面這張圖我們可以看到常見的藥物影響的是哪一個電流通過的離子通道。

以這個case以及臨床上我們會常遇到的抗生素來說，最常出事的就是Cravit 和 Macrolide 類，就是對產生IKr這個電流的離子通道造成劑量相關的阻斷。

而上述不同的離子通道其實在心臟各層的分佈是不同的，這樣不同程度的阻斷影響，也是心律不整發生的一大原因。這有一個專門的名詞--Repolarization-dispersion (再極化分散是我自己亂翻的)。

這也就是說，主要是影響phase 3的後半段去極化快要完成的時候。

而單純延長QT段是出現致死性心律不整的第一步（觀察到的現象），但並不是全部尤其在QTc 延長超過500ms時或者因為任何藥物造成 60-70ms以上的延長，才比較容易出現。另外有沒有其他合併會加劇心律不整的風險因子也是需要考慮的！

藥物 （抗生素）造成心律不整的盛行率
最常見會prolong ＱＴ的藥物其實是精神科和心臟科的用藥，接下來才是抗生素。但下面的討論本於case report以及抗生素的常用，還是以抗生素為主。

至於詳細的藥物清單，現在有米國一個非營利組織，有在維護一份線上免費的藥物清單，並依照需要注意的危險程度分三級，只要註冊就可以看到內容，點這裡進來看CredibleMeds。

除了可能被低估的盛行率之外，抗生素的療法不同心臟藥物，是有替代方案可以選擇的。所以如果因為一點點的沒有小心，是有點得不償失。

正常的使用劑量，其實影響大多微乎其微。但如果遇到有風險的病人（心臟不健康，離子異常，低體溫等等），更要小心快速的靜脈給予喔。 尤其 Erythromycin。

風險的評估
除了藥物本身阻斷的能力之外 （資料有限），且未能證實有直接影響。

但除外，我們還可以分兩個面向來想病人用藥會不會增加致死性心律不整的風險。

而下列情況是在醫院病人常會不經意出現的高危險性組合

最後一個會影響風險的原因就是普羅大眾最愛的體質，也就是這個人會不會根本已經有先天性long QT的基因突變。不過考慮到非常低的盛行率，短期間去查基因也不是什麼經濟的事情，就期待將來吧...但目前可以小心的是如果遇到已經有診斷的病人，不要讓他長上加長了我想。

這最後一張圖...純最是因為它的美麗（欸？）而放，我自己是覺得圖越多可以越看越明，希望能幫上大家。


後記：我真的只是小醫師！不是專家！所以這個筆記的內容，如果剛好有專家要糾正吐槽也請不要客氣啊！