[EKG系列] A Case from Circulation Journal : Wide QRS diagnosis

案例

第一眼的判讀很容易可以得到Atrial tachycardia with pre-excitation這個結論，雖然Ｐ波位置看起來怪怪的(對就是怪怪的是個關鍵)，但lead II 算是明顯，較寬的QRS暗示著可能有Antidromic accessory pathway的存在。但千萬要小心!!這是一個有心肌梗塞病史的老人家，跳VT的可能千萬不能忽略。所以現在的診斷主要要區分下面這幾個。

但是看到這裡，對於pre-excitation我是有點陌生，是不是可能是傳說中的WPW syndrome，那這個Antidromic accessory pathway又是怎麼回事？下面就先插撥一下，pre-excitation 以及WPW syndrome。

Pre-excitation (過早激發)

所謂過早激發就是存在著比AV node更快的傳導路徑（漏電啦），可以使往上或者往下傳的電流不經AVnode調節，更快地傳過去或者傳回來，根據其傳導的方向又分為下面兩種

左邊Concealed pathway雖然會偷渡電流回來，但因為不影響正常心房到心室的傳導，因此除非去做電生理檢查不然很難察覺。右邊的Manifest pathway 包括了只能往下傳（anterograde）和雙向都可以傳的電通道， 但只要有機會往下傳，就有可能比AV node更快地往下傳電流，造成過早激發（pre-excitation）。

那什麼叫做WPW syndrome? 要記得和上面寫的WPW pattern做區分

所以ＷＰＷ發作的後，不見得是要以向下過早激發（寬的ＱＲＳ以及WPW pattern）的時候來表現，如果他sinus時表現WPW pattern（過早激發，表示已有accessory pathway存在），跳PSVT時也可以是以orthodromic AVRT來表現（記得有的傳導可以是雙向的嗎？這時候既沒有WPW pattern ，QRS 也是寬的）。

WPW其實常常是在一次PSVT被人發現異常，經過矯正後才發現原來在sinus rhythm 下面就有過早激發的現象。 

好了離題了！回來這個病人身上。寬的QRS使得anterodromic AVRT也要列入考慮（但在速度上就不像了），而同樣是AV node 以上來的節律合併ＢＢＢ也是可以讓ＱＲＳ寬起來。所以

要怎麼區分SVT(supraventricular tachycardia) 和 VT(Ventricular tachycardia)

看了半天沒有結論嗎？有時候未必分的出來..於是

在不是很典型的時候，就當ＶＴ處理！！
在不是很典型的時候，就當ＶＴ處理！！
在不是很典型的時候，就當ＶＴ處理！！

最後這病人去做心臟電生理檢查，診斷是AV解離，也就是VT！