[重症] 呼吸機入門雜記

先承認我跟呼吸機，很。不。熟！但也正是因為不熟所以才有了這篇整理（玩機器前總要先意思意思讀個說明書麻，廚藝不好下廚前也得翻過食譜）。內容也許跟台灣常規的做法有所出入，也歡迎大家留下自己的經驗，讓大家共同精進摟！

既然是Ventilator 的入門筆記，除了要通氣之外，自然也要能夠將對病人的傷害縮減到最少。機械通氣畢竟對病人的呼吸系統和循環系統（同時降低preload 和 afterload）也都存在負面影響。這篇整理的重點於是就放在安全性的部分（尤其是PEEP這個雙面刃）。

機械通氣造成的肺部損傷
最大的問題，除患寡，更患不均

如何避免肺損傷？

I : E Ratio
Parenchymal Disease
正常來說是1:1到1:2，觀察氣流量圖形可以幫助我們提供足夠的吐氣長度，避免空氣滯留導致PEEPi。

超過1:1的比例也是有使用時機的（inverse ratio ventilation ; IRV），會拿來當作調高PEEPe的替代方案 ，改善在嚴重呼吸衰竭時的V/Q mismatch。

另一個相似的模式：Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
在Pressure control的同時，允許在長長的吸氣期能夠自發性呼吸。能增加肺泡張開的機率及舒適度。

不過IRV/APRV目前還卻乏很強的證據去支持其效果。


Obstructive Disease
IE ratio越低越好，IRV是禁忌。


PEEP-FiO2 setting


PEEP （Positive end-expiratory Pressure）和Pplat Plateau Pressure是什麼

整體而言的設定

列舉一二，目前到底使用哪種方法來設定PEEP還沒有一個強力的共識。最常用又容易使用的大概還是使用固定的PEEP-FiO2比

在Obstructive Disease的病人身上，肺泡的塌陷比較不是主要的問題。但有時PEEPi已經會影響病人trigger 呼吸，此時可以考慮將PEEPe設在PEEPi的75%-80%左右，可以平衡掉病人PEEPi造成的額外負擔（整體而言PEEPe只要比PEEPi小，對PEEP的總影響不太大）。


其餘建議 （作者建議）

＝High frequency oscillation and inhaled pulmonary vasodilators 只適合拿來當作嚴重患者的Rescue therapy 非到最後，不宜使用 

＝Lung Recruitment Manoeuvres
可以短暫的改善病人通氣，但是單用並無法降低死亡率
實際做法有多種，包括
＃持續性的正壓：給予30-50 秒的持續正壓30到50 cmH2O
＃深呼吸：間歇性的給予較高的潮氣容積
＃在壓力控制模式下逐步增加氣道壓力

各種方法的操作細節可以在這裡和這裡找到