[Guideline] COPD Guideline 風險評估以及用藥篇

好的，我知道2017轉眼間已經過了四個月了。這說新也沒多新的東西，不久前有個知名部落客也幫大家整理過。但這個部落格本來的定位是我的心得，既然有讀了就不能讓他空白。所以又再整理了一次好讀版，如果你跟ＧＯＬＤ很熟那就跳過吧。如果你跟我一樣笨笨的LABA SABA怎麼用搞不清楚，那就繼續往下看吧！

註：SABA = short-acting beta2 agnoist
       LABA = long-acting beta2 agonist
       LAMA = long-acting muscarinic antagonist

風險評估

患者的惡化(Acute Exacerbation)，會導致住院甚至即興的呼吸衰竭，因此降低惡化機率是治療以及風險評估的一個大項目。而預測未來惡化的可能性最準的指標，其實是過去的病史，每年是否有兩次以上Exacerbation。

在大群體的統計上，使用肺量計(Spirometric Severity)來檢查呼吸道限制程度是否惡化，和住院率，Exacerbation rate，死亡率都有關連，可以提供粗略的預測預後，並在結果很糟的病人考慮一些非藥物治療的選項（例如部分肺葉或者肺臟移植）。在吹氣結果與症狀病史相差甚大時，也要開始考慮其餘診斷。

但是因為這檢查缺乏精確度(Precision) ，在個體的層面上，並無法拿來決定全部的治療策略。

那麼使用藥物的根據什麼呢？

穩定病人的藥物治療

穩定病人的用藥有兩個主要的目標：
分別是降低症狀及減少風險（prevent exacerbation, prevent hospitalization , reduce mortality）

用藥指引

A組的病人，exacerbation率不高，症狀不多，使用短效或者長效的氣管擴張劑都可，只要能改善症狀都可以。

B組的病人症狀較嚴重些，這時使用長效的會比短效及PRN使用的氣管擴張劑好，但要使用哪一種倒是沒有足夠的證據可以強力推薦。另外，若一開始就喘的嚴重，也可以考慮第一次就直上兩種擴張劑，這漂亮的流程圖也不是死的。

C組和Ｄ組的病人都有較高的exacerbation機率，因此如何避免exacerbation是個考慮點。而就單方氣管擴張劑來說LAMA比起LABA更能避免exacerbation，因此是起始治療的首選。而ICS的使用在某些病人的經驗會造成肺炎的機率增加，因此不是第一線建議的用藥，一但使用了，若是不能達到原本的預期效果，也還是速速降階拿掉。

Ｄ組的就算是大魔王了。預防exacerbation方面，複方比單方來得有效。複方裡面 LABA + LAMA又比LABA + ICS來得好（這組病人尤其容易肺炎）。

三方能不能比LABA + LAMA更有效一點，在這篇指引發表時還沒有定論。

既然不是首選，什麼時候會想要加上ICS呢？
asthma-COPD overlap syndrome !!
血液中較高的eosinophil可以支持這麼一個診斷（但還屬於爭議中的灰色領域）

Theophylline 是不建議使用的，除非長效氣管擴張劑不可得或者買不起（不會吧？！）


Exacerbation 的藥物治療
相較穩定的病人治療，這裡SABA就是主力了（SAMA用不用都可）。平時若有使用長效的吸入劑，可以不必停用，若是停了也建議出院前儘速能夠加回使用，
給藥的裝置metered dose inhalers (MDI) 還是 nebulizers目前並無差別。

可以考慮使用短期系統性類固醇（五到七天）來改善FEV1，氧合狀況以及減少復原時間，治療失敗機率，住院天數，早期再發機會。
建議：40mg Predniosolone /day for 5 days，PO/IV都可

抗生素？
大部分感染造成的COPDAE是由病毒所引起的，但如果病人有出現以下的情形之一，可以考慮使用5-7天的抗生素，減少治療失敗機率，住院天數，早期再發機會。

= 呼吸喘＋痰量增加＋濃稠痰（Purulence）
= 痰量增加 ＋ 濃稠痰 or 呼吸喘
= 需要機械通氣（含侵入性或非侵入性）

典型的加劇病程約7-10天左右，有20%的人可能需要超過八週的療程。


Reference:
GOLD 2017 COPD guideline