[診斷篇] COPD 以及Asthma 的診斷

這延續上一篇，來唸一下COPD診斷的部分，但說到診斷就不得不跟Asthma一起看。雖然兩者典型的案例其實很容易就從病史以及好發年齡，危險因子等區分出來，但一但上了年紀的人，若是先前病史並不是那麼確定，兩者都是慢性的呼吸道發炎以及阻塞，診斷有時候就很難說了。

尤其COPD的中文全名慢性阻塞性肺病，我想沒有幾個病人能講得出來。很多病房的老人家都會說，我有黑姑（台語：氣喘），但有很大一部分也許是為了衛教方便而簡而言之。


這兩個疾病的本質

雖然背後的病生理機轉不太一樣，但最後臨床上的表現都是氣道阻塞（受限制），最後或許是因為同時有了兩種疾病，也或許是因為不典型的表現曖昧不明，所以出現了Asthma -COPD Overlap (ACO) 這個詞。但Asthma和COPD是兩種不同的疾病是個共識，為了避免誤導，所以先前Asthma-COPD overlap syndrome的syndrome這個字在今年的GINA Guideline中也拿掉了。


兩個疾病的風險因子 

上面列的暴露還包含了空汙，廚房油煙等，並不只是限於吸菸者的專利。

COPD 以及Asthma 的典型症狀以及診斷

使用肺量計確診：post-bronchodilator fixed ratio of FEV1/FVC < 0.70。如果單看這個指標，其實只能確認呼吸道是有阻塞的，還要配合病史和風險因子來作出診斷。

氣喘的精髓大概就是變異性(Variability)這三個字，上面這張表列出的方法，可以選擇任何一種方法來證明，到底呼吸道的阻塞（受限制）程度是不是可逆的，或者隨時間變異的。詳細的藥物劑量和建議流程在GINA裡面都有列出。

Asthma 還是 COPD?

(上圖是NEJM案例)

典型的跟直覺想的一樣好診斷。 那麼，不典型的改怎麼辦？

疾病的進展可以區分嗎？

氣喘也不限發於年輕兒童，尤其罹病的中位數(median age)漸漸提高，長期asthma也跟COPD難以區分

氣管敏感的敏感性（Hyperresponsiveness）可以分出asthma嗎？

沒辦法！甚至有研究指出九成單純ＣＯＰＤ診斷的病人有此現象。

甚至他和降低的FEV1有沒有關係都是個爭點。但確定的是asthma的病人若是有此現象可以在吸入性類固醇治療三個月之後獲得改善，COPD的病人則沒辦法。而Bronchial 

Hyperresponsiveness本身是發展成ＣＯＰＤ的風險因子，和FEV1下將加劇有關！也和COPD病人的慢性發炎現象有關聯--的痰液中Neutrophil，Macrophage，Lymphocyte增加。周邊血和肺組織的CD8 lymphocyte以及eosinophil增加 （是不是有點像asthma了）。

呼吸道阻塞的可逆程度？

早期的asthma是很明顯，但到了中晚期就很難說了。COPD也是有研究觀察到有出現可逆的情形。

過敏性皮膚炎（Atopic）？

是氣喘的危險因子，但很不幸的並不是專利唷！在COPD中的盛行率也是有高到18%。另外，有過敏性皮膚炎的COPD病人對於類固醇的反應會比較好。

呼吸道的發炎細胞？

氣喘患者到了後期，或者抽菸，或者有慢性感染，都有可能在呼吸道出現Neutrophil和CD8浸潤。 少了Eosinophil和對ICS的反應也無法排除Asthma。

基因的表現也影響COPD的患者是不是也有eosinophilic inflammation。在Stable COPD的病人也有15%-40%的病人可以在各種呼吸道檢體找到eosinophils，也和疾病嚴重程度有關聯。

不管是asthma還是COPD，有出現sputum eosinophilia 可能對吸入性類固醇會比較好！

越來越模糊？

2017 的 GINA guideline 特別寫個一個專章來解決這個問題，當病人有慢性阻塞的症狀的時候

第一步：看看症狀像哪個診斷

若上述的診斷還是無法很明確，可以來勾一勾下面這個check list

第二部：做個肺功能 

好了，不都是吸入治療嗎？分出來有什麼差？

其實是有細微的差別。主要是情形不明朗時建議當作Asthma給予吸入性的類固醇，因為它可以避免致命性的發作，但如果COPD的成份較多，那ICS是會增加肺炎機率的。