[血液學] Coomb's Test - 直接抗球蛋白試驗

小歷史以及其原理

Antiglobulin Test 抗免疫球蛋白測試目前有直接以及間接兩種進行方式，這測試可以偵測抗紅血球細胞膜的抗體是否存在。基本的原理如下圖：

Robin Coombs 這個英國免疫學家觀察到，在他那個古老的年代，使用Rh陽性的紅血球（具有Rh抗原）來測試病人血漿中是否有Rh抗體時（本質上是IAT的概念），發顯有時候RBC似乎會被Rh抗體給黏到，但並沒有發生凝集，當時認為這是一種Blocking 或者 incomplete的抗體。到底要怎麼測量這種不完全的抗體呢？

Coombs 在一趟從英國倫敦到劍橋的誤點火車之旅找到了答案！

只要將1908年發現的抗人類免疫球蛋白抗體拿來用就好了啊（一個火車橋接的概念你再掰），於是他在1945年將抗人類免疫球蛋白抗體拿來用在(IAT)上，發明了Direct Antiglobulin Test (DAT)。所加入的抗體主要和已經黏在紅血球上面的免疫球蛋白Fc做結合（抗抗體的概念），然後造成可以被偵測到的凝集反應。

[過程作法]
患者的血液首先要透過EDTA保存，確保C3在試管內不會固定，接下來需要沖洗手續洗掉血漿中非目標為結合的IgG，避免他們影響反應（這個步驟做不好會造成偽陽性）。

再來就可以添加抗體並且離心，加進去的抗體，可以是Monospecific (針對IgG或者C3)也可以是polyspecific（兩者都有），有些實驗室會選擇後者作為初步檢查，若是陽性反應再使用monospecific的確定類型。

如果加入的antibody目標是補體，部分實驗儀器也許可以允許第二次的incubation(浸泡檢體？)以加強相對微弱的補體反應。

最後的結果在試管中會以0到4+分別表示反應的強弱。

這個檢查(DAT)於是就以他的名字為名(Coombs)。這個檢查到今天主要在三個場合被廣泛地使用，分別是：

=Autoimmune hemolytic anemia=
=Drug related hemolytic anemia=
=Alloimmune hemolytic anemia=



臨床的使用

=自體免疫性的溶血=
當病人出現溶血的症狀或者檢查結果，又沒有找到確定的引發因子（例如近期內的輸血），就該考慮自體免疫造成的溶血（Autoimmune Hemolytic Anemia-AIHA），使用DAT除了確認診斷之外，也可以幫忙鑒別AIHA的類別。

Cold type，Warm type，Mixed type的主要區分是抗體溫度範圍。Drug induced Hemolysis 本身是一個Topic這邊就不詳細。


Warm type的AIHA絕大多數的DAT結果都是驗出IgG dependent，但其實少數情況是由IgM或者其他免疫球蛋主導（甚或一種以上）。這名字的由來是由於IgG和紅血球表面抗原的反應是在體溫的溫度範圍內完成（於是就算是溫暖了吧）

Warm type佔了約48%-70%的AIHA。背後的原因最多的是Lymphoproliferative disorders 例如 chronic lymphocytic leukemia, Hodgkin’s disease, non-Hodgkin’s lymphoma and Waldenstorm’s macroglobulinemia。


Cold type
相對的，IgM和紅血球表面的反應多在低於體溫核心溫度下進行，因此IgM為主的這類反應類型因而得名。
Cold type AIHA主要包括兩群病，分別是cold agglutinin syndrome （GAS）and paroxysmal cold hemoglobinuria (PCH)。

CAS佔了大約16%到32％的AIHA，感染和 lymphoproliferative disorders佔了其中次發性的大宗，最出名的就是造成呼吸道的疾病，尤其是Mycoplasma Pneumonia。由於GAS是由IgM所主導，有時在室溫下（低溫）即可觀察到凝集反應。


PCH則常在病毒感染，或者疫苗注射後發生，特別是小朋友。特點是會有biphasic hemolysin。這是由於IgG （Donath-Landsteiner）抗體在低溫時將補體以及紅血球連，而補體在溫度較高時（體溫）啟動Opsonization造成血球溶解。



＝異體免疫性溶血＝

最常是用在血庫，可以偵測兩種輸血後的反應 alloimmune-mediated delayed serologic transfusion reaction (DSTR) and delayed hemolytic transfusion reactions (DHTRs)。另外，也包含新生兒和媽媽血型不合（大多為輕症或不具臨床意義）造成的溶血（NDHF）。


使用時的Pitfalls
DAT在IHA的陽性反應預測值（PPV）在臨床上已經懷疑的時候會比較高。因此一定要配合Pre-test propability 高的時候來使用，或者是拿來排除診斷。

Reference

The Direct Antiglobulin Test Indications, Interpretation, and Pitfalls
Arch Pathol Lab Med. 2017;141:305–310
doi: 10.5858/ arpa.2015-0444-RS

Autoimmune hemolytic anemia: From lab to bedside
Asian Journal of Transfusion Science - Vol 8, Issue 1, January - June 2014
DOI: 10.4103/0973-6247.126681

Lyse or not to lyse: Clinical significance of red blood cell autoantibodies
E.M. Meulenbroek et al. / Blood Reviews
dx.doi.org/10.1016/j.blre.2015.05.001