[Review] BZD 類安眠藥的依賴問題

長期的使用BZD類的安眠藥（長期並無明確的界定，一般認為是半年至一年的時間長度），並不等於濫用，或者依賴性。近期的研究資料顯示，新開立BZD類藥物處方的患者，35.8%在三個月後依然在使用，15.2%的人到了一年後依然在使用，4.8%的人使用到第八年，看得出來大多數的使用者並非無節制地使用下去。

吃到什麼程度叫做依賴呢？物質或藥物使用疾病的通則是：
服用劑量增加
對該藥物的效果產生了耐受性，或對效果出現渴望
並且失控


ICD-10 給出比較嚴謹的診斷標準：

過去一年內，出現下列三個以上的症狀

有強烈渴望吃到藥物，甚至到強迫性質

難以控制的服藥

出現戒斷症狀

有證據顯示出現耐受性（講白話就是同樣的劑量吃著吃著從有效到沒效了）

忽視藥物以外的興趣或者快樂

即使是有危害，仍堅持持續使用藥物



Benzodiazepine (BZD)的基本藥理特性

 改自  N Engl J Med 2017;376:1147-57

BZD類的藥物在藥理學並無法明確區分為安眠(Hypnotic)以及抗焦慮(anxiolytic)，但臨床上針對不同藥物不同的作用時效以及代謝的速度將之用在不同的狀況。例如

短效的Triazolam會被拿來作為安眠使用

長效的Diazepam和Clonazepam會被拿來當作抗焦慮以及抗痙攣(anticonvulsant)

改自  N Engl J Med 2017;376:1147-57

另外，BZD會加強Opioid的鎮靜效果以及呼吸抑制！！
能避免兩者共用，則當盡力避免！
能避免兩者共用，則當盡力避免！
能避免兩者共用，則當盡力避免！


BZD的依賴性
腦部mesolimbic區域包含Ventral tegmental area和nucleus accumbens兩個區域。任何會增加這兩個區域Dopamine釋放量增加的藥物都可能導致成癮的問題。BZD透過調節GABAa受器也會有這樣的效果，因此有著成癮性和依賴性的問題。

出現症狀的時間，短效的藥物約為停用後2-3天，而長效的藥物約5-7天。症狀的表現以腦部的過度活化狀態為主。生理上常見的症狀可以是以類流感和肌肉症狀表現。

改自  N Engl J Med 2017;376:1147-57

改自  N Engl J Med 2017;376:1147-57

BZD依賴性的治療
戒斷症狀的治療首先還是減量的過程。建議調整方法如下

從每週的劑量減量50% 到每兩週減日劑量10-20%都可以。
4-6週 或者 4-8週的整體療程都可以。但過長的減量計畫不適合，避免其成為心理焦點。

訂定一個確定的時程表，和病人溝通過之後對於戒斷是有幫助的。

使用短效的藥劑雖然比較容易戒斷失敗，但換成長效劑型卻沒有被證明較有好處。

對於同時使用Opioid的患者，使用Opioid 的部分促進劑（Buprenorphine），相較全促進劑（methadone）有較低的BZD過量機率。如果很不幸兩種藥都有可能有戒斷問題，不要嘗試一起減量，Opioid的劑量要夠高讓其不會出現戒斷症狀（一起使用時其劑量很可能是underdose）。

藥物直接治療戒斷症狀目前沒有被證明的有效招數。主要還是以症狀控制為主。

抗憂慮藥物（Carbamazapine 200 mg BID）: 可以幫忙解決睡眠和憂慮的問題
非BZD的抗焦慮藥物 Pregabalin(小心這類GABAergic藥物同樣有濫用問題), gabapentin, beta-blockers

具有H1 拮抗以及 anticholinergic 效果的藥物可以幫助解決慢性睡眠問題
睡前一到三個小時服用

抗憂慮藥物 
trazodone   (SARI) (at a dose of 25 to 150 mg per day)
doxepin (SNRI) (10 to 150 mg per day)
mirtazapine (NaSSA) (7.5 to 30 mg per day)
trimipramine（TCA） (10 to 150 mg per day) 

其中serotonin re-uptake inhibitor對於焦慮的病人是比較好的選擇

OTC(over-the-counter)可以買的抗組織胺也是替代方案

diphenhydramine (25 to 50 mg per day)
doxylamine (25 to 50 mg per day)
hydroxyzine (37.5 to 75 mg per day)
promethazine (25 to 200 mg per day) 

改自  N Engl J Med 2017;376:1147-57