感染性心內膜炎在教科書的典型症狀很特別，包括血管和免疫的表現（janeway lesion osler nodes, peripheral emboli等等），可惜是並不是全部病人都會呈現這樣直接的表現。尤其血管（vascular phenomenon）和免疫(Immune phenomenon)的表現在急性期來不及發生。甚至像是因為靜脈注射所感染的ＩＥ，通常細菌會住在右心的瓣膜，這群病人是不會有週邊血管的表現，反而是常常造成septic pulmonary emboli。
典型的診斷包括吻合的病史和oslerian manifestations（持續菌血症，活躍的瓣膜炎，周邊血關栓塞等等）能夠建立診斷的其實是少數。由於早期診斷和投藥的需要，Duke大學在1994年於是發展了一套Criteria，之後被AHA推廣使用並且逐漸修改成我們今天看到的modified Duke Criteria。
關於抽血的建議：AHA建議至少三套血液，從不同的入針處抽血。第一套和最後一套要間隔一個小時以上
這個Criteria其實一開始設計出來是拿來研究使用的，並不是拿來做最後審判，AHA也在文中耳提面命不要讓他的地位超過我們的Clinical Judgement (但是身為一個菜鳥醫師，對criteria還是會對得不要不要的)。這的準則讓一般醫師下診斷能夠達到和感染科專家判斷70%-90%的一致性（不過是對underlying Risk Blinded的狀況下）。
Modified Duke Criteria裡面有一個大Major是仰賴心臟超音波做為診斷工具。
經胸前超音波(TTE)是首先建議所有病人都應該要做的。但其實他的敏感性並不理想（sensitivity）只有約50%-90%，如果病人是有人工置換瓣膜過，sensititive會更差，剩下只有40%-70%。
經食道超心臟超音波(TEE)，則有比較高的sensititive和specificity可以偵測vegetation (90%以上)，偵測併發症（perforations, abscesses, and fistulae）的能力比較好。因此建議TTE如果做出來是陽性，沒有診斷性，高度懷疑卻陰性，懷疑有病發症出現，或者有人工置入裝置導線，應該要加作。但即使如此，若是遇到人工瓣膜的使用者仍然有機會摃龜。最近一篇Meta-analysis做出來的結果Sensitivity只有86%。
總結一下ＡＨＡ到2015年的指引是建議我們這樣用：
而最近幾年的科技發展，讓我們除了超音波，也多了一些檢查也許可以幫我們抓出Modified Duke Criteria 裡面被定義為可能的那個灰色地帶。
心臟電腦斷層Cardiac CT
Cardiac CT至少和TEE有同樣的能力（甚至超過他之上），能夠提供我們心臟瓣膜周圍的解構造或者併發症的訊息。在2015年的ESC guideline已經將Cardiac CT視為診斷IE的Major Criteria。
結合Cardiac CT與18FDG-PET或者leukocyte scintigraphy（SPECT）
這兩種結合檢查對於Modified Duke Criteria中的可能族群以及心臟置入物感染特別有幫忙
18FDG-PET加進Modified Duke Criteria時可以將偵測不正常人工瓣膜的Sensitivity 一口氣拉到95%。
SPECT/CT也有一樣的好成績，Sensititive 90% Specificity 100%。
兩者直接比較的話18FDG-PET/CT的sensitive比較好。SPECT/CT的specificity 比較佳。這兩個影像檢查的發現都已經被ECS 2015年的IE guideline認可。若是訊號出現在植入超過三個月的人工瓣膜，則視為Major criteria。
另外，針對頭部，胸部，脊椎和內臟常規性的橫切式影像可能也有診斷價值且有機會改變後續的處置。影像的回朔性研究就有發現，ＩＥ的病人有一部份比例是會出現無症狀的腦內栓塞，出血，膿瘍等併發症。另一篇前瞻性的研究常規的腦部核磁共振在80%的病人的腦部有發現異常，甚至因而將14(26%)個病人因而從可能升級為確診ＩＥ。另外也有研究指出，腹部的核磁共振也在34%的ＩＥ病人身上發現有脾臟，肝臟，腎臟的病變。 ESC 2015的指引也將橫斷是檢查的發現列為新的minor criteria。
但這兩樣檢查也受限資源的可得程度（講人話就是貴森森），所以原文是建議保留給Modified Duke Criteria 中間的模糊地帶。另外，代謝的影響檢查無法區分是不是有細菌感染的發炎，因此在人工瓣膜剛開完的族群可能不適合。
Reference
Modified Duke Criteria裡面有一個大Major是仰賴心臟超音波做為診斷工具。
經胸前超音波(TTE)是首先建議所有病人都應該要做的。但其實他的敏感性並不理想（sensitivity）只有約50%-90%，如果病人是有人工置換瓣膜過，sensititive會更差，剩下只有40%-70%。
經食道超心臟超音波(TEE)，則有比較高的sensititive和specificity可以偵測vegetation (90%以上)，偵測併發症（perforations, abscesses, and fistulae）的能力比較好。因此建議TTE如果做出來是陽性，沒有診斷性，高度懷疑卻陰性，懷疑有病發症出現，或者有人工置入裝置導線，應該要加作。但即使如此，若是遇到人工瓣膜的使用者仍然有機會摃龜。最近一篇Meta-analysis做出來的結果Sensitivity只有86%。
總結一下ＡＨＡ到2015年的指引是建議我們這樣用：
而最近幾年的科技發展，讓我們除了超音波，也多了一些檢查也許可以幫我們抓出Modified Duke Criteria 裡面被定義為可能的那個灰色地帶。
心臟電腦斷層Cardiac CT
Cardiac CT至少和TEE有同樣的能力（甚至超過他之上），能夠提供我們心臟瓣膜周圍的解構造或者併發症的訊息。在2015年的ESC guideline已經將Cardiac CT視為診斷IE的Major Criteria。
結合Cardiac CT與18FDG-PET或者leukocyte scintigraphy（SPECT）
這兩種結合檢查對於Modified Duke Criteria中的可能族群以及心臟置入物感染特別有幫忙
18FDG-PET加進Modified Duke Criteria時可以將偵測不正常人工瓣膜的Sensitivity 一口氣拉到95%。
SPECT/CT也有一樣的好成績，Sensititive 90% Specificity 100%。
兩者直接比較的話18FDG-PET/CT的sensitive比較好。SPECT/CT的specificity 比較佳。這兩個影像檢查的發現都已經被ECS 2015年的IE guideline認可。若是訊號出現在植入超過三個月的人工瓣膜，則視為Major criteria。
另外，針對頭部，胸部，脊椎和內臟常規性的橫切式影像可能也有診斷價值且有機會改變後續的處置。影像的回朔性研究就有發現，ＩＥ的病人有一部份比例是會出現無症狀的腦內栓塞，出血，膿瘍等併發症。另一篇前瞻性的研究常規的腦部核磁共振在80%的病人的腦部有發現異常，甚至因而將14(26%)個病人因而從可能升級為確診ＩＥ。另外也有研究指出，腹部的核磁共振也在34%的ＩＥ病人身上發現有脾臟，肝臟，腎臟的病變。 ESC 2015的指引也將橫斷是檢查的發現列為新的minor criteria。
但這兩樣檢查也受限資源的可得程度（講人話就是貴森森），所以原文是建議保留給Modified Duke Criteria 中間的模糊地帶。另外，代謝的影響檢查無法區分是不是有細菌感染的發炎，因此在人工瓣膜剛開完的族群可能不適合。
另外，微生物學在IE的角色也慢慢改變，像是Coagulase-negative staphylococci (CoNS)的發生率已經慢慢上升到10%左右。而且常發生在人工瓣膜術後的一年內。
Reference
JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY VOL. 69, NO. 3, 2017
Cahill et al. Challenges in Infective Endocarditis
http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2016.10.066
Circulation 2015;132:00-00
Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications
A Scienti c Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association
DOI 10.1161/CIR.0000000000000296
Cahill et al. Challenges in Infective Endocarditis
http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2016.10.066
Circulation 2015;132:00-00
Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications
A Scienti c Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association
DOI 10.1161/CIR.0000000000000296
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