[Review]腎功能的評估

在評估腎功能時， glomerular filtration rate (GFR)可以提供給我們很多資訊，腎臟病變時，降低的GFR和腎功能下降，包括代謝及賀爾蒙製造在內，都有相當的關聯性。實際上測量ＧＦＲ的方法有哪些？臨床上並不會每個人都測量，我們又有哪些預測方法？這篇會Review這幾個部分。

值得注意的是，GFR也無法直接和腎功能劃上等號，別忘了健康的腎元可以超頻（所謂的hyperfiltration），營造出即使是病變GFR正常或者上升的假象。所以像是尿蛋白等評估指標，以及臨床的進展等都要順便一起考慮。


GFR 的預防與測量

像是我工作的醫院，電腦系統都會利用單次抽血的serum creatinine結果，幫忙算出病人的eGFR，指的當然是預測的GFR(estimated GFR)。

實際測量

基本原理是物質穩定只由腎絲球濾出，不經太多代謝（理想）時
# GFR ＝ 該物質的清除率

這是怎麼算的呢？

＃第一條：物質的清除率 = 尿液中的物質濃度 x 尿液速率 / 血漿該物質濃度
（單位時間濾出來的物質佔了血中該物質的比率）

＃第二條：GFR x 血中該物質的濃度 ＝ 尿流速 x 尿液中該物質濃度
（物質守恆麻）
合併上面兩條就是了

剩下的問題就是，那個傳說中的物質要用什麼了

臨床上常見的Creatinine Clearance雖然比較方便，但看起來準確度不是最理想的。

準確度可以接受的工具很多種，當然最重要的考慮還是工作的地點手邊可以取得的資源有哪幾種啦。


預測GFR

在米國，用最多的公式還是MDRD和EPI。對於腎功能就好的一般族群，Uptodate建議使用CKD-PEI（MDRD在腎功能正常時較不準），腎功能較差時，兩者都可以拿來預測。Cystatin目前主要仍是用在研究。

前四個表格預測ＧＦＲ都是本於Creatinine，這會有什麼潛在問題呢？

還是預測？

尿蛋白
直接測量尿中的白蛋白（而非總蛋白量）能夠敏感又精確的測量腎絲球穿透度的變化。
每天超過30mg的白蛋白量即表示腎絲球屏障有病理性的變化。絕大多的病變（即使是典型的腎小管性蛋白尿），都會伴隨大量的白蛋白。

測量

尿液試紙（Dipstick）
簡單，快，便宜 (Taiwanese style)，NPV高，但是比起定量直接測量還是較不敏感。尤其是其靠顏色判讀會有失準的時候，像是藥物的影響ㄓ或人工判讀。

Urine sulfosalicylic acid precipitation test
除了白蛋白外也偵測globulin和 Bence-Jones proteins。便宜。但因為倚靠對於農濁度判讀，亦有偽陰性。

Urine albumin-creatinine ratio（ACR）

隨機採樣的檢體：Spot ACR相較收了UAE自然是叫不精確。另外，建議取樣是取清晨第一尿。這樣定時的測量可以得到一整晚的平均結果，降低個體生理週期波動的問題。



尿液白蛋白排出速率（UAE）
實際上用來確診病理性的蛋白尿，表準採集是需要收集完整的24小時（從清晨第一尿後開始）
24小時檢體：Gold standard。因為白蛋白會隨著生理週期波動，早上的排出量汗運動時的排出量會比夜晚多。

Reference
UpToDate database  Last review: Jan 2017
Lesley A Inker, MD   Assessment of kidney function

Seminars in Nephrology, Vol 36, No 4, July 2016 

Measuring and Assessing Kidney Function
http://dx.doi.org/10.1016/j.semnephrol.2016.05.003 



Am J Kidney Dis. 2014 

Measuring GFR: A Systematic Review  Soveri et al 

http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.04.010