[夯議題]顯影劑導致之腎損傷

診斷
定義CIAKI可以使用歐洲泌尿科放射血會制定傳統的診斷準則，也可以使用RIFLE 或者KDIGO診斷準則。最大的差異如同下圖所致

為什麼會有這麼大的比率是Subclinical CIAKI，主要是Creatinin無法及時反應GFR的下降。細節在之前[評估腎功能]的筆記可以找到。而這樣的時間差也造成CIAKI典型的病程：Creatinin在第三天左右來到最高點，之後便開始回復。

這還沒有算那些，可能做完檢查就放回家的可能CIAKI。

除了Creatinin之外，圖中也可以看到很多更潮更加先進的biomakers如Cystatin C，NGAL，KIM-1能夠更快的反映GFR的下降。但這些新工具都還是停留在研究使用。而且沒有一個能夠做到及時反應。事後諸葛對於我們預防CIAKI就沒什麼用了。


另外，不同的定義也使得各個研究中很難直接進行比較，也是我們看研究時需要注意的。

流病學
CIAKI的發生率各個研究統計變異極大，可以從4.4%到22.1%。而我們相信，這個數字很大的機會是被高估的。這背後是CIAKI統計研究的先天限制：

第一，並非全部觀察到的CIAKI都是唯一顯影劑造成，還有很多會造成CIAKI的危險因子。
第二，Selection bias 無法找到合適的對照組去幫助研究者排除非顯影劑造成的AKI，會做non-contrast的病人基本上就已經是高風險的一群人，也很可能是在檢查前就因為CRE上升而分入對照組。另外，臨床上選擇用顯影劑和不用顯影劑的Indication也造成這兩群人很大的不同。

真實的發生率也因此目前並無法得知。但近五年的研究認為，實際發生率比先前認為的低，

預防策略也因為倫理，同樣存在著沒有合適對照組的問題。

致病機轉

同樣的，在遠端腎小管發生的濃縮效應也會發生在小血管，是的，這裡是在說Vasa recta。整理到這裡，就知道適度灌水在病生理角度的重要性。即便多一點點的水再吸收都會顯著增加腎小管內的液體黏滯性。而在脫水的病人身上，low osmolarity的顯影劑，可以利用其滲透性利尿的效果，部分拮抗這樣管內的液體濃縮。

風險評估

可惜的是這畢竟不是一個一版一眼的Risk Score實際用起來還是看個人心中的那把尺。目前比較多的Score都是設計來給PCI的病人用的（算的可精確了）。舉個例子

預防措施
早期那些沒有適當給水做CIAKI Prevention的措施大多都失敗。從上面的生理角度來看，給水也是一件很基礎的事情，也是少數被放入指引的預防措施（其他像是Contrast 的選擇和減低曝露量等病房不一定能操作的細節就不提了）。

另外這裡有更新多加兩張

早期的KDIGO是反對給予有CIAKI風險的人用口服的方式喝水，即使現在Dynamed都還是這麼寫。但近幾年有幾篇研究已嘗試，用口服的方式補充水分，至少跟打點滴的效果是一樣的。ACR Manual 2016 年的版本也寫出 Oral hydration has also been utilized，but with less demonstrated effectiveness，至少已經不反對這麼做。用口服的方式給水，除了方便，可能在家進行之外，在生理學上還有特別的優勢：

這樣的短效，要麻就是檢查完之後要一直喝，要不然就是用在點滴注射之前很快的把尿量撐起來。這在門診來做檢查的病人可能很有用，這群病人實際上並不會接受到點滴補充。


除了給水外，還有許多的預防措施外加在上面：

這兩張圖來自一年內分別發表的Network-Mata-analysis。右手邊的那一篇還是經過ACP Journal Club 可以看得出來，研究分布的數量累計相當的不平均，後面統計出來效果越驚人的實際上研究數量越少（好掙扎）。



作用的目標主要分為兩個方面：
＝減緩氧化壓力＝
Bicarbonate infusions, acetylcysteine (NAC) and vitamin C


＝減少腎臟局部的氧氣需求或者增加血流供應＝
包含Loop diuresis，血管擴張劑，調整缺氧細胞代謝的Trimetazidine，angiotensin-converting enzyme, angiotensin II inhibitors and endothelin-1 antagonists等等

為什麼會出現LOOP?!!基本的原理是利用他在medulla的利尿效果，讓腎小管內的液體可以稀一點。但實際上臨床統計顯示反而對癒後有不良影響。作者引用的解釋是認為這是由於流失的水分並沒有得到足夠的補充所致。




究竟大PK的結果如何？

不要忘了，這裡面全部研究比較的Gold standard都是 Isotonic Fluid Hydration啊！


我自己的小結

我到這裡讀的幾篇大Paper都是大部分都是把檢查性的和診斷性的顯影劑暴露兜在一起。我相信其中診斷性的造成併發症的風險應該是很低的。所以到底哪些病人要這麼大費周章地做預防？就和他的風險比一比。



最後，這麼多的研究最後要應用還是有一個大障礙，就是臨床上的病人，常常會需要擔心會不會ＡＫＩ的本身很多其實沒有什麼掐水的空間。最基本的Hydration就會吃鱉了。文獻裡面有提到但是幫助不大的方法包括持續監測病人體腋狀態（CVP，LVEF，尿量等等的），最後的精神就是不要脫水，至於那種得要犧牲腎臟來換心臟的可憐人就更不用說了。


Reference

Annals of Internal Medicine   ACP journal Club.  17 Jan  2017

Review: Some drugs, added to hydration, prevent contrast-induced acute kidney injury

DOI:10.7326/ACPJC-2017-166-2-009 

Nature Reviews Nephrology 2017

Understanding and preventing contrast-induced acute kidney injury
DOI. 10.1038/nrneph.2016.196

PLOS ONE 2017
Prevention of contrast-induced acute kidney injury in patients undergoing cardiovascular procedures-a systematic review and network meta-analysis
DOI:10.1371/journal.pone.0168726 

Am J Kidney Dis. 2016  

Comparative Effectiveness of 12 Treatment Strategies for Preventing Contrast-Induced Acute Kidney Injury: A Systematic Review and Bayesian Network Meta-analysis
DOI  http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.07.033

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 2012

DynaMed Database -Prevention of contrast-induced complications