先說這篇不是叫每個人都去吃Ｂ群！！在台灣缺少的比例真的不高！尤其如果是在台灣不挑食，從動物到植物，蛋豆魚肉樣樣吃的健康人，沒有長期臥病在床還可以在這裡看這篇文章的人，完全不需要擔心這件事。維他命雖然是必需品，但是吃太多也不會有讓人驚奇的效果（比如說司機之於卡車，雖然是絕對必要，但是一部車上多幾個司機好像完全沒差...）會有這篇的產生還是針對醫療端的人，畢竟，有個印象，真的遇到問題才會想到啦！
這篇在B6之前都是Harrison的書摘，比較精要一點，沒興趣就跳過去吧，ADEK就等續集了（不節制一點
在西方世界以及營養充足的地方，維他命其實不會亂缺。但是在長期患病的患者，或者有酗酒習慣，甚至進行完減重手術的病人身上，是有機會出現的（也伴隨多重營養不良）。而在老年族群，出現輕微（subclinical）的維他命缺乏也是會有的，而且其診斷會受限於現有的實驗室分析。
身體的維他命存量是非常大的
舉例來說：
Vitamin B12 和Vitamin A 的存量要在攝入不足長達一年的情況下，才會缺少
Vitamin B1 (Thiamine)
作用是將Ketoacids和支鏈氨基酸 Decarboxylation (把CO2拆下來的意思)，因此在能量的產生中有其角色，參與五碳糖和六碳糖的轉換（transketolase reaction）。也和神經的傳導有關（機制不詳）
食物來源
酵母菌，動物內臟，豬肉，牛肉，豆類，全穀，堅果
白米中的含量較少
所以理論上米食為主的飲食很少在缺B1
而生魚，貝類，咖啡（無咖啡因也算），茶都含有可以分解B1的酵素
所以大量喝咖啡理論上會降低B1的存量
缺少
酒精會影響其吸收，並且增加在尿液的排除，另外如果補充碳水化合物卻沒有補上足夠的B1可能會造成B1急性的缺乏且伴隨著乳酸中毒。
長期患病（例如癌症）
長期的孕吐
接受減重繞道手術的病人
長期利尿劑（為了高血壓或者心衰竭）：會增加尿液排除
接受非腸道營養且只給予糖類
症狀
早期是沒有什麼特異性的表現，包括食慾減低，短期記憶力下降，躁動。長期的缺乏會造成Baribari
檢查
給予 thiamine pyrophosphate 測試 transketolase 這個酵素的活性
Vitamin B2
脂肪，蛋白質及碳水化合物的代謝過程扮演重要角色。同時也是methyltetrahydrofolate reductase的輔酶，因此會影響Homocysteine的代謝。也牽涉類固醇和多種藥物的代謝。
症狀不是很有特異性，主要以皮膚或口腔的皮黏膜缺損表現
食物來源：牛奶，乳製品，穀物，麵包，瘦肉，魚，蛋，花椰菜，豆類植物
缺乏：幾乎都是由於飲食造成
冷知識：VitB2是怕光的，所以牛奶如果要保存好應該要放在不透光的地方比較好
檢驗：可以直接測血球或者尿液中的濃度，或者erythrocyte glutathione reductase這個酵素的功能
Vitamin B3
可以形成兩個重要的輔酶：NAD和NADP，在氧化或者還原反應的重要性就不用多說了。
代謝和需求：蛋，豆，魚，肉四大類都有，且在胃和小腸都能很好地吸收，幾乎是不太可能會缺，另外，氨基酸tryptophan也可以轉換成B3。在B6，B2不足或者Isoniazid使用時，會進行此轉換。而透過尿液排除代謝物也是實驗室拿來測量B3不足的方法。
缺乏：pellagra syndrome (糙皮病)
較常發生在以玉米為主食的民族，酒鬼，對Tryptophan吸收有異常的人身上（先天腸道或腎臟異常，或者Carcinoid tumor）
TB藥物Isoniazid的結構跟B3很像，可能加重pellagra
4Ds: Dermatitis, Diarrhea, Dementia leading to Death
早期的症狀包括：降低食慾，虛弱又躁動不安，肚子痛，嘔吐
在較嚴重的案例：會出現以脫皮，色素沈積為特色的皮疹（尤其在陽光照射處），這樣的皮疹因為分佈繞了脖子一圈，又被稱作Casal’s necklace，在這之後會出現又亮又紅的舌頭炎。陰道炎，食道炎這時候也可能發生
腹瀉（吸收不良及直腸肛門炎），憂鬱症，seizure及失憶也是這個症候群的一部分
中毒：潮紅，皮膚乾癢，paresthesia，肝毒性，頭痛等
Vitamin B6
影響超過一百種氨基酸代謝的酵素，同時也影響血基質（heme）和神經傳導物質的合成，也影響類固醇，肝醣，脂質，還有多種維他命的代謝。
食物來源：堅果，米糠，肉（其實所有的動植物食物大概都有）
缺乏：
像其他種類的維他命缺乏一樣，都會有表皮病灶
另外，B6不足會造成週邊神經病變，異常的腦電圖，個性改變（包含憂鬱和Confusion）
由於缺乏時會影響血基質的製造，會造成小球性的貧血。血小板的功能異常也有可能發生。 homocysteine也會因為沒辦法轉換為後續的代謝物而產生hyperhomocysteinemia，進而增加心血管的風險。
特定藥物像是Isoniazid, L-dopa, penicillamine, cycloserine也都會影響 Vit B6
檢驗：針對血液中的 5′-Pyridoxal phosphate (PLP)（Vit B6 大家族中的一員）
Vitamin B12（Cobalamin）
為什麼這個東西重要？（Harrison裡面還特別開闢專章）因為它可以造成可回復的神經病變（demyelination）和骨髓造血功能異常。
來源及吸收：由微生物製造，通常在動物的內臟中含量最豐富。存在於肉類，魚類，奶類
西式的飲食每日可以吸收約1.5 mcg，也大約就是建議的每日攝取量（各國不同）但是！人體的存量其實是相當大的，大約有1-5mg，所以正常人就算是少吃了，也要連續個幾年才會出現問題！而真的得吃全素呢？穀類（cereals）是替代的來源唷
在腸胃道的吸收依賴由胃上面的 Pariatal Cell 分泌的內在因子(instrinsic factor)與之結合，並且在末端的迴腸吸收（ileum）
那麼是哪些人比要有短缺的風險呢？想一想就是那些長期吃不好，吃素，吸收不好的老人，
在英國和美國的統計，超過六十歲以上缺少B12的盛行率可以高達20%。
缺少的原因：
最常見是由自體免疫疾病造成的萎縮性胃炎（又舊稱惡性貧血）。背後原因是自體抗體去攻擊Pariatal Cell上的Na/K-ATPase造成IF缺乏。這樣的疾病也會伴隨鐵的缺乏（而且是早期就會表現缺鐵，一直到晚期才會出現VitB12缺乏）。全部的年齡層都可能遇到這樣的問題，但在70-80歲是最多。（圖14）
缺少時造成病變：
Picture above: N engl j med 368;2 nejm.org january 10, 2013
葉酸和B12之間的交互作用，是造成大球性貧血的原因。
而無效的造血也導致接下來的隨內溶血（intramedullary hemolysis）並且釋放出LDH，這樣的表現看起來會有點像是：microangiopathic hemolytic anemia
B12也和神經Myelination有關係，也維持神經正常功能。缺少B1造成的demyelination典型是發生在胸段及頸段spinal cord的dorsal column和 lateral column。周邊神經，腦神經以及腦白質也是有可能發生。神經的病變在MRI下可以看到，顯微鏡下會看到海綿狀的病變（spongy）。
診斷：
可以用貧血，Marcocytosis，典型的症狀，或者已知的消化吸問題收來懷疑
目前可以考慮驗Vitamin B12，夠低的cut-point應該足夠排除，如果還是很懷疑，或者結果出來很尷尬麻...可以加驗methylmalonic acid and total homocysteine來幫忙確立診斷。
治療：
當然缺B12的原因要同步解決
再來就是補充B12啦。又分為口服和注射。
注射劑型
還沒出現神經學症狀的建議 1000mcg IM 一週三次打個兩週。若是出現神經學症狀就1000mcg IM隔兩天打，打個三週。如果本來的問題好不了，那就要一輩子打下去了。
口服劑型
建議給法是50-150mcg/D，給幾天就看缺的嚴重程度。雖然說有研究說高劑量（1000mcg/D-2000mcg/D）對於血液和神經學症狀跟注射是一樣的。但一般來說還是建議將口服留給沒辦法耐受注射或者症狀及輕微甚至沒症狀的人。（學理上腸道的吸收比例是很差的）
同時合併葉酸缺乏：一定要先補B12!!先補B12!!先補B12!!先補B12!!
不然會加重亞急性的spinal cord degeneration!!
如果單純只缺B12又貧血，也要記得同時補葉酸，不然B12還沒補完葉酸也就缺了
長期治療時，血球製造速率會變快，要注意是否病發低血鉀
預後：
治療後
病人通常一天內會自覺有改善！
血液學的問題大概要幾天到長達兩個月改善。大概治療一週左右可以Check CBC和Reticulocyte看看對治療的反應，也就知道是不是要改診斷。大概兩個月MCV該會回到正常。也別忘了同時監測Iron和葉酸。
反應前驅物Homocysteine 或methylmalonic acid在頭一週的療程也應該正常化。也可以幫助確定診斷。
B12和結合蛋白就等兩個月如果沒效在驗，過程中是沒有角色的。
神經學的症狀就需要時間，一週會開始進步，但回復的過程可能會拖到六個禮拜或三個月。有6%的病人可能最後仍殘有功能缺失。而如果一開始診斷及治療的時間晚超過半年，大概就是不可逆的病變了。
Reference
Harrison Internal Medicine 19 Ed.
N engl j med 368;2 nejm.org january (2013) Sally P. Stabler, M.D.
Vitamin B12 Deficiency
DOI 10.1056/NEJMcp1113996
BMJ 2014;349:g5226
Vitamin B12 deficiency
DOI 10.1136/bmj.g5226
Am J Clin Dermatol (2015) J. Brescoll, S. Daveluy
A Review of Vitamin B12 in Dermatology
DOI 10.1007/s40257-014-0107-3
DOI 10.1007/s40257-014-0107-3
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