[心電圖系列] T波倒置 和 ST段下降（變化）

前言：其實最篇最原本的利益是要討論ST段的下降與Ｔ波的變化，但有的疾病並也會表現ＳＴ段上升（甚至是一個進程），所以我也就放入了我在路上看到的ST上升有關的內容。



縮寫：
MI: myocardial infarction
ACS: Acute coronary syndrome
LVH: left ventricular hypertrophy
LBBB: Left bundle branch block
RBBB: Right bundle branch block



ST段的標準心電圖，對應到單一心肌細胞的肌電圖大約是第二期的動作電位（Plateau），而Ｔ波對應差不多是心室再極化的第三期。 而ST段以及是T波的異常，可以是次發於心肌去極化的異常(secondary to depolarization abnormalities)，像是過早激發，心室細胞不正常的QRS強度或者長度。

另外，這兩段的變化也可以是因為原發性的再極化的異常（Primary），例如缺氧變化，心包炎，心肌炎，藥物影響（Digoxin，抗心律不整藥物），電解質異常（特別是鉀離子）。

ST段以及Ｔ波的變化，我想大家都最關心的還是，到底是不是ＭＩ？就像小時候在醫院女神學姊跟我講過的...學弟啊...治療ＭＩ沒有什麼，診斷ＭＩ那才是藝術啊...先來看看標準版的定義是什麼：

STEMI
前提：沒出現LVH及LBBB
＃J點在連續兩個導極上升
＃Ｖ2-V3: 男生兩格(年輕的四十歲以下可再多半格)，女生一格半
＃或其餘導極上升達一格
＃後壁EKG：半格（40歲以下可以再加半格）
＃右側EKG：半格

Non ST elevation MI (ACS)連續兩個導極
＃發作時有半格的ST段暫時上升下降，表示可能有嚴重的冠狀動脈疾病
＃對稱的前導極T波倒置超過兩格暗示可能有缺氧變化（特別是LAD）

Non-specific ST-T change：對於缺氧性病變沒有特異性，診斷上不太有幫忙
ST段在V2和V3可能會出現半格的下降，或在其餘導極一格的下降
Ｔ波也可能出現在兩格以內的倒置



T波的最高高度若是在一格以內，則認定為變平(Flat T wave)
單獨Q波在lead 3是正常的 (STEMI guideline)

ACS ？Non-ACS?

在看心電圖時，首先先看看QRS的寬度和高度，看是否有可能會影響ＡＭＩ判讀的疾病（造成secondary change），像是LVH，BBB，Ventricular Pacing Rhythm(VPR)。如果都沒有呢，就可以接下去看是不是有ST段的上升或者下降。

廣泛性的前壁STE，常常是由非AMI造成，例如LVH，BBB，VPR

下壁STE，在大部分的情況是AMI造成

側壁的STE也比較多是肇因於AMI

好了，如果是湊足了足夠診斷的定義，事情好辦些，但往往有很多有點像又不太像的ST-T波變化，除了繼續做系列的心電圖，或者手邊剛好有超音波可以幫忙外，還有什麼可以告訴我們像不像缺氧變化呢？例如LVH就會混淆視聽，使得ＭＩ的診段變的困難...此時，任何能幫助判斷的線索，都會提高診斷的準確度，下面就列一些ㄆ

上面三圖改自：Cleveland Clinic Journal of Medicine volume 78 Number 6 Jane 2011

Emrg Med Clin N Am 24 (2006) 91–111

 

Secondary ST 段下降以及T波異常（圖Ａ）

QRS波通常可以滿足Criteria首先要可以符合LBBB，RBBB，LVH，RVH，Pre-excitation。而ST段以及T波的變化會出現下面列的全部morphology：

＃ST段變化和QRS向量是反向的（discordance）

RBBB的 case 來說，ST段與ＱＲＳ的末段方向是相反（ＱＲＳ真正傳導出現異常的部分）

Discordance 甚至pasemaker造成的T波變化也適用


＃ST段和T波都是異常，而且變化的方向一樣，實際上也就會看到不對稱的變化（勾勾狀）

例外1：RVH以及RBBB可能在右前導極V1-V3 單獨出現的Ｔ波導置倒置（沒有ST depression）

例外2：LVH可能會在V3-V6左前導極對稱的T波倒置（在約1/3 LVH的病人身上可見），同時ＳＴ段沒有下降或水平下降


＃這種變化不具有動態性(Not Dynamic)，過一陣子再做也是會一樣

LVH以及RVH不一定會出現ＳＴ段以及Ｔ波的變化，但一但出現了，表示較嚴重的心室收縮功能異常，我們又稱之為Strain pattern。不過這其實是一個很舊的名詞，而且有點像是垃圾桶，最初人們把LVH 在心電圖上觀察到的再極化異常通通都丟了進去，這名詞在後來LVH 有了很多 Voltage Criteria可以診斷之後就不再用，或者是直接用再極化異常代替。近期的研究認為電氣上面的Strain和解剖結構上的strain可能需要分開來看，會影響電氣再極化的因素畢竟很多，另外electromechanical abnormalities也可以是strain的元兇，而先前觀察到很多種的strain，是一個動態的變化過程，而不是同時都會一起出現。打了這麼多，其實strain就是一個到現在還沒有完全搞懂的repolarization variant！沒搞懂的詞用起來就要小心一點

Emrg Med Clin N Am 24 (2006) 91–111

上述的使用的是Sokolow-Lyon indices Voltage Criteria
其中的另一條是aVL的R波如果高過十一小格也同樣診斷成立

另一個常用的Criteria是 Cornell Criteria 
男生：S(V3) + R(aVL) >= 28小格
女生：S(V3) + R(aVL) >= 20小格

Emrg Med Clin N Am 24 (2006) 91–111

左心室肥大，是常見造成影響ＭＩ判讀的一個問題，尤其懷疑有可能同時和併有AMI時能不能分的出來？所以AHA的STEMI guideline 很狡猾地就把LVH的病人踢出定義之外，那如果診斷
的病人ＡＭＩ怎麼辦，這時候可以使用一個 阿姆斯特朗 阿母斯壯準則 來看:

Am J Cardiol 2012;110:977–983

但這個準則也別就這樣奉為圭臬，可以考Dr. Smith's的評論，(1)這研究設計的邏輯還不算嚴謹，並不是針對有ＳＴＥ的導極，去詳測ＳＴＥ和高度，然後在分出有塞跟沒塞的，接著才去算ratio (2)達標所需要的ＳＴ段上升算一算要非常高才行，實際上的敏感度可能不夠的。而要發展一個合用的Criteria也會受限於個案數。

小結：綜合以上資訊，不可就單一線索來判斷



左心室傳導阻滯（LBBB）
LBBB一定會犯伴隨ST段的異常，如果這沒有出現，就要小心是不是有缺氧性（ischemic change）的變化。

 Emrg Med Clin N Am 24 (2006) 91–111

 Emrg Med Clin N Am 24 (2006) 91–111

以上是單純就LBBB的單純狀況，然而LBBB因為會影響判讀，一樣也是被STEMI guideline給踢出去的。那麼遇到LBBB的病人要怎麼看他是否有ＡＭＩ？這時用的就是大家熟悉的

（modified ）Sgarbossa Criteria

5分：任何一個與QRS同向的ST段上升超過一格

3分：V1-V3任何一個導極ST段下降一格以上

2分：任何一個與QRS反向的ST段上升超過五格（原始版本），或者ST/S > 0.25(modified)

超過三分就非常specific（90%）但Sensitive不夠，只有約36&

另一個長得很像的族群：Pacemaker

懷疑有ＡＭＩ時 Sgarbossa Criteria可以使用，最specific的是上面我列的第三條。

 Emrg Med Clin N Am 24 (2006) 91–111

Emrg Med Clin N Am 24 (2006) 91–111

要小心的是，即使morphology和secondary change相符，並沒有效力可以排除缺血變化，在有心絞痛症狀的人要小心。

缺氧性變化

Ｔ波倒置和ST段的下降，伴隨著下面列的任一條件可以成立

＃QRS和ST 或T波有同相變化 （Concordance）[圖Ｂ]

＃ST段下降，但是Ｔ波卻仍是正波 [圖Ｃ]

＃正-負雙向波 [圖Ｄ]

＃又深又對稱T波的倒置，伴隨著ST段可能水平下降，向上彎，或者不變[圖Ｅ]

注意：ＳＴdepression 並不像是ＳＴelevation可以定位缺氧部分

但是下降的高度和廣泛程度倒是暗示著缺氧嚴重程度

舉例來說：有心絞痛的病人，如果有八個以上的導極ＳＴ段下降，並且伴隨AVR以及V1的ST段上升，有75% predictive accuracy可以預測Left main，Three vessels disease，LAD的嚴重阻塞。


Wellens syndrome相信大家不陌生，暗示著LAD的嚴重狹窄。主要有兩種形式
＃T波在V2-V4很深又對稱的倒置(五小格以上)，約佔了75% [圖E]
＃典型的Wellens type佔了約 25%，正負雙向波出現在V2-V4[圖D]
而在這兩種形式裡面，ST段可能是等電位，或些許上升（不到一格），形態上可能是直的或者些微上凸(Convex)，T波向下的角度相當斜。QT interval 通常是延長的。

通常是在疼痛緩解後，才由ＳＴ段得上升或下降演變而來的心電圖形式。

對稱但深度沒有到標準的Ｔ波倒置仍然可能代表缺血性變化，但就沒有特異性了（尤其不足三小格時）

Cleveland Clinic Journal of Medicine    volume 78 Number 6 Jane 2011

Cleveland Clinic Journal of Medicine    volume 78 Number 6 Jane 2011

時常missed diagnosis

後側壁心肌梗塞
V1-V3為幅度最高的ST段下降（尤其V1時更要小心）
不過也只有不到一半的inferoposterior病人在標準心電圖做得出來

Cleveland Clinic Journal of Medicine    volume 78 Number 6 Jane 2011

急性肺栓塞

典型的形狀其實就是右心室過度填充造成的Strain pattern，所以跟RVH一樣會在V1-V4出現對稱性的Ｔ波倒置。不過這樣的變化要Ｍassive Pulmonary embolism的病人才會有（85%的人會有）。而Ｔ波倒置也可能在III和AVF發生，但若下壁和側壁都出現，心中還是要記得ＭＩ的診斷。

而一系列的心電圖可以有所幫忙，PE的進展會比MI更快

鏡像變化的產物

ST 段上升和鏡像的ST波倒置，會受到測量導極和病變區域的距離和角度的影響。因此有時會出現鏡像變化反而比ST段上升明顯的情形。

Hypokalemia

ST段的下降，Ｔ波變平坦，Prominent Ｕ波，QTU interval 會延長

Cleveland Clinic Journal of Medicine    volume 78 Number 6 Jane 2011

Digitalis effect

ST段下降且有一個特殊的下垂狀，降低或者倒置的T波，Prominent U 波，QT interval縮短

Emrg Med Clin N Am 24 (2006) 91–111

全面性的T波倒置（Diffuse/Global T inversion）

指除了AVR之外的導極，都出現T波倒置有時會相當深(>10格)且對稱，QT interval通常會延長。這樣的變化通常出現於 MI或者顱內出血。

Cleveland Clinic Journal of Medicine    volume 78 Number 6 Jane 2011

其餘的原因包括：hypertrophic cardiomyopathy, stress-induced cardiomyopathy, Cocaine abuse, pericarditis, pulmonary embolism, advance or completed AV block

其餘造成ST段以及Ｔ波變化的原因

以下是剪貼簿

 Emrg Med Clin N Am 24 (2006) 91–111

 Emrg Med Clin N Am 24 (2006) 91–111

Emrg Med Clin N Am 24 (2006) 91–111 

這跟AMI真的很像啊，若不是族群和好發年紀，我是覺得根本分不出來。但盛行率在台灣亞洲地區應該就不太高。

 Emrg Med Clin N Am 24 (2006) 91–111

 Emrg Med Clin N Am 24 (2006) 91–111

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Emrg Med Clin N Am 24 (2006) 91–111 

Emrg Med Clin N Am 24 (2006) 91–111 

Emrg Med Clin N Am 24 (2006) 91–111 

Emrg Med Clin N Am 24 (2006) 91–111

Reference

2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline

2013 ACCF/AHA STEMI Guideline

3th Universal definition of Myocardial infarction

Emrg Med Clin N Am 24 (2006) 91–111
William J. Brady, MD 
doi:10.1016/j.emc.2005.08.004

Cleveland Clinic Journal of Medicine    volume 78 Number 6 Jane 2011
ELIAS B. HANNA, MD DAVID LUKE GLANCY, MD
doi:10.3949/ccjm.78a.10077 

Electrocardiographic Criteria for ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients With Left Ventricular Hypertrophy
Ehrin J. Armstrong, MD  Am J Cardiol 2012;110:977–983

Electrocardiographic left ventricular strain pattern: Everything old is new again
Journal of Electrocardiology 47 (2014) 595–598 

http://hqmeded-ecg.blogspot.tw/2015/12/lvh-with-anterior-st-elevation-when-is.html

UptoDate - Electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy

UptoDate - Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of bundle branch block or a paced rhythm