[Review- JAMA] 大人與小孩新發生的 Seizure

8-10% 的人在這一生中會有過seizure發作，2-3％ 會繼續進展成epilepsy。也就是說只要是在醫院，不必是神經科也會碰到seizure，JAMA這篇Review幫大家做了個小複習(大意是說:神經科的可以跳過歡迎補充)。


定義

Seizure: 大腦神經細胞不正常大量或者同步的活動造成的症狀和徵象

Unprovoked Seizure: 找不到促成因子(Precipitation factor)的seizure，可能是由持續進展或穩定的傷害造成

Focal Seizure：問題來源為在單一大腦半球同一個部分(1 part of a cerebral hemisphere)

Generalized Seizure：活動開始是快速發生，而且兩個大腦半球的神經網路都牽涉其中

Epilespy：因為腦部的問題造成容易產生epileptic seizure。

＃舊定義：兩次以上的unprovoked seizures間隔超過一天

＃新加定義：單一次的unprovoked seizure發生在高危險的病人身上(EEG或者MRI發現腦部的異常使其在未來十年seizure再發的機會高過60%)

危險因子

家族史

內科疾病造成代謝異常，或者血液動力學不穩已導致了器官衰竭

酒精濫用或者睡眠不良

服藥：Clozapine，Cephalosporine，fluoroquinolones，bupropion，Tramadol

神經感染病史，頭部外傷或者開到

診斷

#病人和旁觀者的敘述一定要分開描述

＃偏頭痛不一定會頭痛，雖然大部分典型患者也是清醒的而且可以描述事情經過非常的精確，但少數發生意識變化也是有可能的(inattention or decreased levels of consciousness)，診斷主要還是得靠病史

＃Epileptic seizure的病人有 22%的病人被觀察到有自咬舌頭的情況，而賽奇病人並不會咬自己的舌頭

＃出現頸部僵硬或者asterixis要特別小心被後的systemic disease

＃暫時或持續的神經學檢查不對稱或者局部肢體虛弱都要考慮腦部的影像檢查找尋病灶

＃把皮膚好好的看一片，是不是有可能有neurofibromatosis，Tuberous sclerosis，Sturge-Weber syndrome

＃對於發燒或者懷疑可能中樞神經感染，不可忘記腰椎穿刺

影像檢查

雖然說腦部的檢查對於第一次發生seizure的病人都建議要做，但施行檢查的時間到沒有很明確的結論。

緊急影像學檢查的建議適應症包括：新的神經學異常，持續(Persistent)意識變化，近期有外傷史，沒有緩解的（Prolonged）頭痛

CT比起MRI當然是會漏掉比較多的東西，要不要多花錢呢？就看有多少的局部發現讓我們相信有個結構性異常在那裏了...(這樣說起來還是憑感覺嗎)



腦電圖(EEG)

需要收入院做緊急連續腦電圖監測：

－seizure抽完半到一個小時，神經功能卻仍未回到水平

－意識時好時壞

－局部的神經學症狀無法由影像檢查來解釋


建議做標準30分鐘腦電圖即可

－非緊急的首發病人都建議要做

建議是在發作後一天到兩天之內完成

可以幫我們區分是局部發作還是全面性的發作以及病灶的位置

大概29%的病人可能會有epileptiform的發現

如果是已經完全回復，而且已經打算要放出院的病人：就在門診做吧
事實上如果沒有Structure abnormality，在門診的ＥＥＧ找出epileptiform更為精確
(意外嗎?其實滿合理的，這樣可以去除掉住院的藥物Confounding factors)


實驗室檢查
低血糖，尿毒症，藥物中毒，低血鈉



復發的風險

Unprovoked Seizures

首發：５年內復發率35%

再發：５年內復發率75%

而有下列異常的，風險還要再往上加(增幅兩倍左右)
－意常神經學檢查

－不正常腦部影像檢查(4年內再發率47%高到89%)

－腦電圖出現epileptiform 異常(五年再發26% 上升至 58%)

－夜間發作(三年內再發33%上升至54%)

－因為先前的腦損傷造成(五年再發由29%上升至48%)


Acute Symptomatic Seizure(Provoked)

並沒有像上述各具特色

平均的再發率10%-20%
(包含了腦出血，手術，腦血腫云云)


治療

抗癲癇藥物可以大略分成

窄效

如果誤用在General type的病人身上(例如absence spilepsy或者juvenile myoclonic epilepsy)可能會使其惡化

廣效

如字面意思，效果廣，但是對不同的種類效果不一

適用在還搞不清楚發作點是在哪裡的時候

＊lamotrigine 就不適合用在Myoclonic seizure

＊topiramate 不適合用在absence seizure

＊zonisamide不適合用在上述兩者

P450系統有關的藥物交互作用

Phenytoin 和 Carbamazepine是誘發酵素作用(inducer)

Valproate則是抑制

使用時要特別注意是否有使用wafarin，避孕藥或化療等藥物

藥物副作用

常見嗜睡，頭昏，視力模糊，注意立難集中，記憶力變差等

出現的機會約1%-31%的病患

要減輕負作用的話可以考慮減緩加藥的速度，或者降低單次給藥的劑量然後以較高頻率給藥

全部的藥都有機會導致皮疹，前三名是常用的phenytoin，carbamazepine和lamotrigine嚴重者要小心Stevens-Johnson syndrome 或者 Toxic epidermal necrosis。90%這兩者會出現在開始用藥的前兩個月。

米國FDA已經建議對使用carbamazepine的病人篩檢 HLA-B*15:02。這對基因已經證實和兩個併發症有關聯。另外一定要請病人注意是否有起皮疹，若出現則要積極處理，請皮膚科評估，住院觀察並且考慮換藥。

大部分常用藥會有致畸胎性，若對象是育齡婦女一定要考慮這個問題

治療反應

大概一半經歷兩次以上的seizure發作的病人，被診斷為epilepsy並且投藥後，可以在第一線藥物達到合適的劑量時完全控制。

但隨著增加藥物，能夠控制的比率也越低。上到第二線的藥物時，完全控制的比例已經降到13%而第三線則是4%

整篇文章整理自 JAMA December 27, 2016 Volume 316, Number 24