[EKG] Acute vascluar closure in LBBB

值班睡不好，有沒有合意的新番要幹嘛勒，就來更新吧

先從一個急性胸痛的七十歲女性開始講...

這樣的主訴，來急診做個心電圖是已經是業界反射

這是個放過pAf 做過電燒還放了pacemaker的病人， 寬的ＱＲＳ，LBBB pattern，這個病人符合有STEMI嗎？該在風雨中把CV man叫來嗎？

事實上LBBB (左支術阻斷) 很常造成前導極很深的Q/rS 一以及伴隨著ＳＴ段的上升，這和STEMI的診斷有重疊，事實上，會去看Universial definition of MI 第四版的定義，下表的標題，就把ＢＢＢ的病人排除了

那這些病人萬一有Occlusive (type I MI) 要怎麼診斷？

歐洲的最新指引是這樣寫的

如果病人是合併胸痛高度懷疑缺氧的症狀，加上新的(或假設是)LBBB理論上最好還是當作ＡＣＳ啟動cath lab，但！這麼做的話大部分的病人其實最後證明都不是AMI。（包含下面引用的cohort 大約統計上只有37%的病人最後是ＡＭＩ）。而沒有典型症狀的病人且血循穩定，其MI風險跟沒有LBBB的病人比其實沒有很多，這一群人可以善用biomaker做風險的評估。

又另一方面如果有AMI的病人，若已經出現LBBB 其預後是比較差的，更需要及時的把血管打通。

所以指引也有提到有些判讀的Criteria可以幫忙

依序時間已經有不少的Criteria發展出來，也不斷改變準確度。這些準則大概都是根據數百人的回朔性分析得到，其中modified Sgarbossa Criteria 是有人report拿來Pacemaker rhythm使用，而Barcelona algorithm的設計cohort裡面就包含了來裝心律器的病人，內文並無提出特別排除或近一步分析。當然跟non-pacing 的LBBB比起來會不會不準就需要更多驗證。

所以回去看病人的第一張心電圖，其實在V5是可以看到ＳＴ段有一個的上升，符合各種criteria，

第一張細微的變化，很不幸沒有發現，到了第二張就變明顯了

進來導管室看看如何呢？

進來血管攝影看起來是遠端LAD有一個斷點，確實是ＡＭＩ。

之後處理過之後的心電圖就可以看到時序性的變化

前導程的Ｔ波都倒下來了，可能是再灌流或者complete infarction的表現。

Reference

New Electrocardiographic Algorithm for the Diagnosis of Acute Myocardial Infarction in Patients With Left Bundle Branch Block

J Am Heart Assoc. 2020;9:e015573. DOI: 10.1161/JAHA.119.015573

J Am Heart Assoc. 2020;9:e017119. DOI: 10.1161/JAHA.120.017119

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27618475/

ESC acute coronary syndrome guideline 2023